【摘要】  目的  评价多排螺旋CT多期扫描对小肝癌的诊断与检出。 方法  75例小肝癌患者，采用Marconi MX8000 CT扫描机，动脉早期的延迟时间为21s，动脉晚期延迟时间为34s，门静脉期为80s，每次全肝扫描的时间为6s。 结果  71个病灶在动脉早期与动脉晚期及动脉早期与门静脉期肝癌与肝脏密度值差值有显著性（F＝3.327，P<0.05）。91个病灶检出率动脉早期低于动脉晚期，分别为45.1%和83.5%，双动脉期对小肝癌的检出率为92.3%。动脉晚期加门静脉期检出率为94.5%，双动脉期加门静脉期检出率97.8%，两者差异无显著性。 结论 多排螺旋CT肝脏快速、薄层、多期扫描，使富血供的肝癌得以检出的机会增加。
【关键词】  癌，肝细胞； 计算机断层摄影术，X线

Small hepatocellular carcinoma: multiphase hepatic CT scan with a multidetector row helical CT scanner  ZHAO Hong, ZHOU Kang-rong, YAN Fu-hua. Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
【Abstract】    Objective    To evaluate multiphase hepatic CT scan using multidetector  row helical CT (MDCT) in detecting hypervascular small hepatocellular carcinoma (SHCC). Methods    Multiphase hepatic CT scan in 75 patients with SHCC was carried out with Marconi MX8000 multidetector row helical CT scanner. The early arterial phase scan started at the 21th second after the injection of contrast medium, the late arterial phase scan started at the 34th second, and the portal venous phase started at the 80tieth second, six seconds every time. Results    The study showed that the density values of 71 lesions between liver and SHCC were different significantly among the early arterial phase, the late arterial phase and the portal venous phase (F = 3.327, P < 0.05). Among the 91 lesions, the detectable rates of the early arterial phase and the late arterial phase were  45.1% and 83.5%, respectively. The rate of double arterial phases was 92.3%. The rates increased to 94.5% and 97.8%, when the late arterial phase combined with the portal venous phase and the double arterial phase combined with the portal venous phase. Conclusion    The utility of MDCT with faster speed, thinner slice and multiphases scanning has improved the opportunity of detecting hypervascular hepatocellular carcinoma.
【Key words】    Carcinoma, hepatocellular;  Computed tomography, x-ray
目前，多排螺旋CT的扫描时间已缩短到0.5s，采用多排探测器，使X-线球管旋转一周至少可采集4组数据，这样使全肝扫描的时间明显缩短。为此，利用多排螺旋CT扫描速度快的优势进行多期扫描，对小肝癌的检出率以及病灶与肝实质的密度差值作初步评价。
材料与方法
1. 病例：收集2001年9月～2002年7月经B超、单排螺旋CT及核磁共振成像发现或可疑有小肝癌病灶的患者及临床有肝硬化史、甲胎蛋白等检查异常者。将诊断明确的75例小肝癌患者共91个小肝癌病灶进行总结分析，其中40例经手术证实，9例经肝穿刺活组织检查证实，11例为术后复发，其余24例为结合临床甲胎蛋白检查及其它影像学标准作出诊断；其中男67例，女8例，年龄33～76岁，平均49岁。
2.方法：用Marconi MX8000 CT扫描机，每次采集四组螺旋扫描数据，图像的层面厚度为6.5mm，床速为23.3mm/s，扫描周期为0.5～0.75s，电压120kV，电流200～250mA。患者检查前口服750～1000ml水作为胃肠道对比剂，全肝平扫后做增强扫描，使用非离子型造影剂（欧乃派克300mg/ml 碘），采用高压注射器经肘正中静脉注入，造影剂总量按1.5ml/kg计算，注射速率3ml/s，行多期扫描。延迟时间动脉早期为21s，动脉晚期为34s，门静脉期为80s，每次全肝扫描的时间为4～8s。对91个病灶中直径≥1cm的71个病灶进行密度值测量，兴趣区(region of interest，ROI）置于肝癌强化最明显区，同时测量其周围正常肝组织密度值，选定ROI范围1cm2。肝癌及其肝实质的密度测量在扫描各期尽可能取同一部位，然后计算肝癌和肝脏密度在各期的强化差值（均值）。对病灶检出的统计，两位有经验的放射学医师行双盲法阅片，对病灶各期的表现进行记录，凡动脉各期病灶呈高密度、门静脉期呈低密度的列为阳性结果（可检出）。结论不同时，经讨论后确定。
3.统计学处理：用SPSS10.0软件行方差分析和配对χ2检验。
结    果
75例患者中发现病灶91个，其中20个病灶小于1cm，未进行密度值测量，其余71个病灶大小在10～30mm之间，平均为21.3mm，在扫描的三个不同时期，肝癌与肝脏的密度值差值变化见表1。不同时期肝癌与肝脏密度值变化呈上升趋势，在动脉晚期与肝实质的密度值差值最大；经方差分析，动脉晚期与动脉早期以及动脉早期与门静脉期密度值差值有统计学意义（F＝3.327，P<0.05），在动脉晚期最为显著。        
各期扫描结果表明动脉早期与动脉晚期对病灶检出差异有显著性， 91个病灶单纯动脉晚期较动脉早期检出率高，分别为83.5%和45.1%，双动脉期检出率更高为92.3%，动脉早期加门脉期检出率为84.6%，动脉晚期加门静脉期检出率为94.5%，双动脉期加门静脉期检出率为97.8%。扫描各组间进行两两比较，对病灶检出动脉早期敏感性最低，与其它扫描期间差异有显著性。动脉晚期加门静脉期与动脉早期加门静脉期之间对病灶检出差异有显著性，动脉晚期加门静脉期与双动脉期加门静脉期对病灶检出差异无显著性。小肝癌在各期的CT表现见图1、图2。

表1  肝癌与肝脏在强化不同时期密度值差值(x-±s)
时期 例数 密度值差值
平扫 71 15.65± 7.02
动脉早期 71 11.18± 9.41
动脉晚期 71 20.19±14.68
门静脉期 71 17.89±10.55
  各期密度值差值均取绝对值，F=3.327，P<0.05

讨    论
多排螺旋CT不仅有更快的Z-轴扫描速度（0.5～0.75s），而且纵向分辨率提高，每次成像采集至少4组数据，全肝扫描的时间大大缩短（4～8s）,同时可采用较薄的扫描层面，克服了以往单排螺旋CT扫描的不足，多排螺旋CT使肝脏扫描落在真正的动脉期，并在肝脏三个循环期成像成为可能。采用多排螺旋CT肝脏多期扫描，提出动脉早期CT成像显示明显的肝动脉强化，极轻微的门静脉强化，而且没有肝静脉及肝实质的强化；而动脉晚期表现为门静脉明显显示，轻微的肝实质强化，而没有肝静脉的强化，门静脉期表现为在动脉早期及晚期未强化的肝静脉被强化[1-4]。
在以往研究[5]的基础上，认为有两个动脉期的时间窗显示肿瘤更合逻辑，动脉期的详细划分及其延迟时间的严格选择是非常重要的。初步拟定以21s为动脉早期的延迟时间，34s为动脉晚期起始时间，85s为门静脉期起始时间，对小肝癌双动脉期进行研究，这与Murakami等[2]的观点基本一致。肝癌与肝实质在平扫及增强扫描三期的密度值变化，动脉晚期肝癌与肝实质之间密度差值明显高于动脉早期；小肝癌的强化呈上升趋势，在动脉晚期最为显著，到门静脉期迅速下降。在动脉早期，由于仅部分小肝癌病灶有强化表现，且强化程度不及动脉晚期，故肝癌的平均CT值仍较低。在动脉晚期，由于绝大部分小肝癌呈强化表现，且强化程度升高，故肝癌平均CT值高于肝实质。这可能反映了强化的肝动脉血分布到肝癌血管并弥散到肝癌间隙的间隔时间。
91个病灶在动脉早期检出率为45.1%，动脉晚期检出率为83.5%，可见动脉晚期对病灶的检出作用是相当重要的。门静脉期对病灶检出率相对较低为78.0%，考虑为肝癌术后及严重肝硬化患者血流动力学变化，少数小肝癌有门静脉供血、肝脂肪变性及扫描时间等影响。多排螺旋CT的临床应用，优化了动脉期的扫描方案，使全肝扫描落在真正的动脉期内，并能进行动脉双期的扫描，使显示富血供肝癌强化的机会增加，同时较薄层面的扫描也提高了小肝癌的显示率。
多排螺旋CT应用于临床，检测小肝癌常规增强后采用动脉晚期加门静脉期即可达到较好的诊断目的，从而减少对患者的射线量，而动脉早期对于肝动脉成像是必不可少的。
参  考  文  献
1Bader TR, Prokesch RW, Grabenwoger F. Timing of the hepatic arterial phase during contrast-enhanced computed tomography of the liver: assessment of normal values in 25 volunteers.  Invest Radiol, 2000, 35: 486-492.
2Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: detection with double arterial phase multi-detector row helical CT. Radiology, 2001, 218: 763-767.
3Spielmann AL, Nelson RC, Lowry CR, et al. Liver: single breath-hold dynamic subtraction CT with multi-detector row helical technology feasibility study. Radiology, 2002, 222: 278-283.
4Sandstede JJ, Tschammler A, Beer M, et al. Optimization of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase of helical liver CT. Eur Radiol, 2001, 11: 1396-1400.
5周康荣, 严福华, 涂备武. 小肝癌螺旋CT双期扫描动脉期价值探讨. 中华肝脏病杂志, 1999, 7: 135-137.
(收稿日期：2002-08-07)
（本文编辑：何亚玲）
基金项目：卫生部临床重点学科项目（97030220）
作者单位：200032 上海，复旦大学附属中山医院放射科
赵虹 女，39岁，博士，发表论文10余篇，现在山西医科大学附属第一医院放射科工作。

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