原发性高血压的分期和诊断

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原发性高血压的分期和诊断

日期：2005-2-1 10:18:35 来源:放心医苑编辑：

    一、高血压的定义和分类

    血压水平和心血管事件之间的连续性关系，以及高血压定义的随意性。使得不同国家特别是美国的JNC和WHO-ISH指导原则委员会对高血压有不同的定义。为了减少混乱和为世界各地医生提供更连贯如一的建议，WHO-ISH指导原则和委员会原则上采用JNC-VI提供的定义和分类，这一定义规定高血压的低限为140/90mmHg，与1993年WHO-ISH指导原则中轻度高血压的“临界高血压亚组”的低限相同，新的指导原则强调，在特定的病人中，决定是否降低增的高的血压并不单独取决于血压水平，而是取决于对该病人整个心血管危险因素的估计。

    所以高血压定义为未接受抗高血压药物者其收缩压≥140mmHg，和/或舒张压≥90mmHg，18岁以上成人血压水平分类见表3，选择了“1、2、3级”，而不是JNC-VI使用的“1、2、3期”，因为“期”这个词会有随时间进度的意思，不一定适用于此处。除此之外，所用的数值和术语都是JNC-VI所用的。WHO-ISH以前版本所用的“轻”、“中”、“重”度，分别与“1、2、3级”相对应。广泛使用的术语“临界高血压”成为1级高血压中的一个亚组。必须强调，“轻度高血压”虽不意味着良性预后，而只是简单用于与血压更重度升高相比较而言的情况。

    二、对高血压病人的临床和实验室评估应牢记下列四项目标：

    *确定是否有慢性的血压升高，并确定血压升高的水平。

    *排除或确定高血压的继发原因。

    *确定是否有靶器官损害，并确定其程度。

    *寻找其它心血管危险因素，及可能影响预后和治疗的临床情况。

    必须仔细询问临床病史还应包括：

    *高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中或肾脏病的家庭史。

    *高血压的病程和以前的血压水平、以前抗高血压治疗的结果和副反应。

    *冠心病和心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏病及其它重要疾病的过去病史和现在症状，以及曾用以治疗这些情况的药物的信息。

    *提示继发性高血压的症状。

    *仔细评估生活方式方面的诸因素，包括饮食中脂肪，钠和酒精的摄取，吸烟量、体力活动量以及成年的以后体重增加情况

    *详细询问可以升高血压的药物或其它物质摄取情况，包括口服避孕药，非甾体抗炎药，甘草，可卡因和安非他命。注意有无使用促细胞生成素、环胞素或类固醇历史。

    *个人、心理和环境因素、可能会影响抗高血压的过程和结果，包括：家庭状况，工作环境和教育背景。

    三、体格检查

    仔细的体格检查是必须的，应仔细地按照以下所述方法测量血(见四)体格检查的其它重要部分包括：

    *测量身高、体重，并计算体重指数(体重公斤数/身高米数2)

    *心血管系统的检查，特别是心脏大小、心衰证据、颈动脉肾动脉、外周动脉病变的证据，以及主动脉缩窄的证据。

    *检查肺部。是否有啰音和支气管痉挛，检查腹部是否有腹水、肿大的肾脏或其它包块。*检查视力和神经系统，是否有脑血管损害的证据。

    四、血压的测量

    因为血血压的有很大的自发变化的特点，所以高血压的诊断应当建立在多次、不同状态下测量值的基础之上：

    1、诊室血压的测量：

    应当按照标准的教科书所述的方法测量血压：病人取坐位，用水银柱血压计或其它非侵入性的血压计测量血压，非水银柱血压计的准确性应与同时用水银柱血压计测得值进行比较校准，由于全世界医用水银血压计越来越少，所以非水银柱血压计的标准和准确性就变得越来越重要。

    测量血压时要特别注意：

    *开始测量血压前让病人在安静的房间休息数分钟。

    *使用12-13cm×35cm标准袖带，手臂较粗者同较大袖带，儿童用较小袖带。

    *以Korotkoff第5时相(声音消失)作为舒张压。

    *如果怀疑有周围血管病，需测双上肢血压。

    *老年病人，糖尿病人及其它体位性低血压常见的情况下，需测立位血压。

    *不管病人体位如何，要将血压计的气袖放置在心脏水平。

    2、家庭中和动态血压的测量

    现在可用非侵入性的半自动或自动的血压计，在家庭中或动态测量24小时或更长时间的血压，两方法都可提供额外的有用的临床信息，在高血压病人的治疗上占有一席之地，但是两种情况有三种明显的局限性：

    (1) 两种方法在提供有关预后的资料方面有局限性。在预测高血压的发病率和死亡率方面，这两种方法是否优于常规血压测量，还需要前瞻性研究，所以，这些方法获及的信息上能当作传统测量方法的补充，而不是作为替代方法取代传统的测量方法。

    (2) 在总体人群和高血压患者的研究表明，在家庭中测量或动态滥测获及的血压值，比诊室测得24小时平均血压值低数毫米汞柱。家庭血压值125/80mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。

    (3) 血压计应定期用可信赖的血压计的标准的方法校准，目前家庭使用的测量手指或腕部的血压计不应采用。

    家庭血压测量的优点是，远较医生诊所血压能提供更多的血压测量值，且成系列更逼近日常生活。它可能更好地影响病人对其高血压的问题的重视和改善对治疗的依从性，所以它可能对判断治疗效果有价值。

    应考虑作动态血压监测的情况：

    *不同次或同一次就诊时血压异常变化。

    *低心血管危险病人的诊室高血压。

    *提高有低血压发作症状。

    *高血压药物治疗效果较差。

    动态血压监测也有提供更真实的一系列血压测量值的优点，并可改善病人对治疗的重视和依从程度。但是更重要的是多数研究结果却提示，伴随高血压的靶器官损害，与24小时血压或时间平均血压的相关性，比诊室血压的更为密切。特别是如果诊室血压只测过很少几次的话，就更不如动态血压了。

    同样有证据表明，治疗前的动态血压有预后价值，一项近期前瞻性研究提示，靶器官损害的消退，如左心室肥厚的消退，与24小时平均血压的改变相关。比诊室血压的改变相关更密切。但是动态血压监测不能代替诊室血压的测量，它提供了一种重要的研究工具，来研究心血管调节的机制，一些临床现象如血压波动和夜间低血压的机制，观察新药或联合用药及抗高血压的疗效。

    关于孤立性诊室高血压和“白大衣”高血压

    *有些病人，诊室血压增高，而在诊室环境之外的日常血压则不高。

    *这种情况即众所周知的“白大应高血压”但用“孤立性诊室高血压”这一术语可能更好，因为诊室血压升高可能由多种因素引起，而并非单纯是医生测量血压所引起的加压反应(即“白大衣效应”)。

    *如果诊断只是限于动态血压测量真正正常者，即低于125/80mmHg，那么高血压人群只有一小部分表现为孤立性诊室高血压。

    *至于孤立性诊室高血压是否无关紧要，或增加心血管危险，尚有争论。

    *有疑问时医生应当用家庭血压计或动态血压监测作出鉴别。

    *是否要进行治疗，应根据整体危险性和是否有靶器官损害而定。医生选择不予治疗的孤立性诊室高血压病人，必须要密切随诊。

    五、实验室检查

    在世界所有地区，常规检查应包括尿分析查球蛋白、尿糖、以及尿镜检、血液生化应包括血浆钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇，心电图也要做，在有些地区，常检查还扩展至包括一些下列选项：

    选项检查由病史，体格检查和常规检查的发现而定。处理有疑问的病人，常要作这些检查。这些检查包括HDL-C、LDL-C、TG、尿酸、激素如血浆肾素活性，血浆醛固酮、和尿儿茶酚胺。临床估计有靶器官损害或提示左心室肥厚，或有其它相关新闻：